La organización de los mercados de prestaciones de salud, con toda su red de instituciones y entidades intermedias, responde indudablemente a una serie compleja de causas cuyos orígenes históricos y legales sólo pueden ser explicados parcialmente por la teoría económica. Como nuestro interés pasa aquí por analizar el impacto de dicha organización sobre la competencia, el objetivo de esta sección será principalmente el de esbozar las explicaciones básicas que la economía puede ofrecer para explicar el desarrollo de las asociaciones de prestadores y de los administradores de fondos para la salud. Dichas explicaciones se basan tanto en motivos de eficiencia como en motivos ligados con el ejercicio del poder de mercado, y tienen por lo tanto implicancias diferentes desde el punto de vista de la defensa de la competencia.

La aparición de administradores de fondos tiene una explicación económica clara basada en la propia naturaleza de la demanda por servicios de salud, que por definición está sujeta a una fuerte incertidumbre. Este hecho, y la importancia que el gasto en salud puede alcanzar en el presupuesto de las personas cuando éstas se encuentran en estado de padecimiento de ciertas enfermedades, hace que resulte eficiente la aparición de mecanismos de seguro, a través de los cuales las personas aportan en los momentos en que gozan de buena salud a cambio de asegurarse una cierta asistencia en circunstancias eventuales de enfermedad.

Este mecanismo de reparto del riesgo, propio de cualquier seguro, adopta en el caso de la demanda de servicios de salud características verdaderamente particulares, basadas en los ya mencionados problemas de información asimétrica que el mercado presenta. Dichos problemas pueden en esencia resumirse en las siguientes afirmaciones:

a) Los demandantes (pacientes) tienen un conocimiento mucho menor acerca de las características de los servicios que los oferentes (médicos y otros prestadores).

b) El asegurador tiene un conocimiento más reducido aún, ya que en principio desconoce tanto la condición exacta del servicio demandado como las alternativas disponibles del lado de la oferta.

c) Ciertas acciones que influyen en el resultado final de la prestación no son observadas directamente por algunas de las partes (por ejemplo, el acatamiento de las pautas de prevención y tratamiento, el modo en que se efectúan algunas de las prácticas médicas, etc.) y muchas veces son difíciles de inferir a través de elementos que sí son observables.

d) Las relaciones paciente-médico-asegurador se establecen muchas veces por plazos prolongados, a través de contratos que no son capaces de precisar todas las posibles contingencias (por ejemplo, pueden aparecer enfermedades o tratamientos nuevos) y que por lo tanto no están exentos del riesgo de comportamientos oportunistas por parte de alguno de los actores involucrados.

e) El volumen de las prestaciones comerciadas y de los riesgos asegurados es difícilmente ajustable por intermedio de los precios, ya que los aportes de cada paciente asegurado tienen generalmente una relación muy indirecta con los servicios que el mismo demanda.

Estos elementos, que aparecen en alguna medida en todas las actividades sujetas a sistemas de seguro, son en el caso de las prestaciones de salud problemas de una alta complejidad. Esto ha hecho que se vuelva necesario que la administración de los seguros de salud recaiga en entidades especializadas, que puedan montar todo un sistema de incentivos y de control para posibilitar que el sistema funcione.

La organización de los administradores de fondos para la salud, además, sirve en ciertos casos para resolver los problemas generados por los efectos externos de las prestaciones de salud y las características de bien público de dichas prestaciones. Esto explica por qué muchas veces la cobertura médico-asistencial adquiere un carácter obligatorio y por qué los sistemas de seguro de salud suelen tener un componente redistributivo o "solidario" en la forma de efectuar los aportes. De este modo, por ejemplo, algunos seguros de salud calculan los aportes en base a los ingresos de cada aportante y no al valor del servicio asegurado (como es el caso del sistema de obras sociales vigente en nuestro país), y logran que los aportantes financien en conjunto los servicios de salud que demandan. La alternativa opuesta es hacer que cada uno pague por los riesgos específicos por los que se asegura, como sucede en general en los sistemas de medicina prepaga.

El surgimiento de las asociaciones de prestadores es susceptible también de explicarse a través de algunos argumentos basados en consideraciones de eficiencia. Dichas consideraciones pueden aquí relacionarse con actividades de intercambio de información y de mejoramiento de la capacitación de los prestadores, con ahorros de costos en actividades administrativas, con economías de escala en el uso de recursos tales como servicios de emergencia y derivaciones a especialistas, etc. Además, la propia existencia de un padrón de prestadores de la asociación puede aportar beneficios a la sociedad como un todo, al reducir los costos de transacción, facilitar la contratación con los demandantes de los servicios de salud y permitir que los mismos tengan un acceso más directo a un número más amplio de prestadores.

La actividad de los administradores de fondos para la salud y de las asociaciones de prestadores es susceptible también de explicaciones basadas en argumentos relacionados con el ejercicio del poder de mercado. Este poder de mercado puede aparecer en tres segmentos básicos del universo de la salud: en la relación entre los administradores de fondos y los demandantes finales de servicios de salud (que son al mismo tiempo los aportantes de esos fondos), en la relación entre las asociaciones de prestadores y los prestadores individuales, y en las relaciones entre los oferentes de salud (asociaciones o prestadores individuales) y los demandantes de la misma (administradores de fondos o pacientes individuales).

El ejercicio del poder de mercado por parte de los administradores de fondos para la salud en relación con sus afiliados puede ser particularmente fuerte en los casos de obras sociales que tienen un "mercado cautivo" asegurado por disposiciones legales. Por ese mismo hecho, las mismas disposiciones que les otorgan dicho mercado suelen establecer mecanismos reguladores de la actividad de la obra social, los cuales disponen niveles mínimos de cobertura y montos o porcentajes máximos de aporte por afiliado.

El papel de las asociaciones de prestadores como nucleadores de la oferta de servicios de salud presenta también problemas desde el punto de vista de la competencia en varios puntos importantes. Por un lado, estas asociaciones pueden servir como vehículo para llevar a cabo prácticas anticompetitivas concertadas tales como fijación de precios y reparto de mercados, cuyo objetivo es incrementar los beneficios de los prestadores a costa del interés de los demandantes finales del servicio (que terminan pagando más por los mismos servicios o teniendo acceso a un espectro menos amplio de prestaciones). Por otro lado, y a veces como instrumento para mantener en vigencia las prácticas mencionadas, las asociaciones son capaces de utilizar su poder de mercado para excluir a sus asociados de ciertos beneficios que las mismas otorgan (por ejemplo, de su padrón de prestadores), en general como "castigo" porque dichos asociados se han apartado de algún modo de la práctica concertada que la asociación propugna.

Una circunstancia en la cual el ejercicio del poder de mercado por parte de las asociaciones de prestadores y de los administradores de fondos para la salud puede no tener efectos anticompetitivos indeseables es cuando dichas entidades entablan negociaciones entre ellas. Al encararse estas contrataciones, se establece una suerte de monopolio bilateral entre las partes que negocian, y la capacidad negociadora que cada una de las entidades tiene suele servir para contrarrestar los efectos negativos del poder de mercado de la otra. Los convenios entre administradores de fondos y asociaciones, sin embargo, pueden generar indirectamente algunos problemas de abuso de posición dominante en las relaciones entre las entidades involucradas y sus afiliados, dando origen a prácticas anticompetitivas tales como la prohibición de que los prestadores contraten con administradores de fondos por fuera de su asociación, la asignación de ciertos mercados cautivos de una obra social a un prestador de salud determinado, etc.

Lo expuesto respecto de las relaciones entre asociaciones de prestadores y administradores de fondos para la salud se hace extensivo a los casos en los que existen intermediarios entre dichas organizaciones. Esto es así porque tales intermediarios no son en realidad otra cosa que agentes que operan en nombre de un conjunto de asociaciones o de un conjunto de administradores de fondos, con el objetivo de ahorrar ciertos costos de transacción o de obtener una posición de mayor fuerza en las negociaciones. En los casos de entidades que agrupan a diferentes asociaciones de prestadores, las mismas pasan a tomar el papel de representantes del lado de la oferta; en el de empresas que actúan como agentes de varias obras sociales o de otros administradores de fondos, representan a los demandantes de los servicios de salud.